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Vous souhaiteriez avoir recours à la chirurgie mais ne savez pas si votre opération répond aux critères de remboursement par l’assurance maladie et les mutuelles ?
Entre chirurgie esthétique, réparatrice, remboursement par la sécurité sociale ou par les mutuelles… Il est souvent compliqué de connaître l’ensemble des critères de remboursement d’une opération chirurgicale.
Rappelons tout d’abord ce qu’englobe le terme « remboursement ».
Lorsque nous parlons de Prise en charge par la Sécurité Sociale, il faut comprendre que l’hospitalisation, l’arrêt de travail ainsi que la clinique sont pris en charge.
Dans cet article, nous verrons les différentes modalités de remboursement par l’assurance maladie et les mutuelles en chirurgie esthétique ainsi qu’en chirurgie réparatrice.
Nous commencerons par faire la distinction entre ces deux types de chirurgies souvent confondues. Puis, nous analyserons, les différents critères de prise en charge par les assurances et mutuelles selon les interventions.
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La chirurgie plastique ou « esthétique » est une chirurgie qui vise à embellir le corps humain. Elle repose sur des critères purement esthétiques.
Nous pouvons notamment citer l’augmentation mammaire, les lipofilling, la liposuccion…
Contrairement à la chirurgie plastique, la chirurgie réparatrice a pour but de réparer des zones du corps qui ont été endommagées lors de traumatismes ou encore par des maladies et déformations.
Le but de ce type d’opérations est de rendre au corps son apparence physique d’origine ; d’où le terme de chirurgie « réparatrice ».
Pour plus d’informations sur les différentes opérations de chirurgie esthétique et réparatrice proposées par le docteur Massimo Gianfermi, cliquez-ici
Puisqu’il s’agit principalement d’un embellissement du physique, la chirurgie esthétique n’est généralement pas prise en charge et est très encadrée.
Dans la plupart des cas, la totalité des coûts engendrés par la chirurgie seront à vos frais.
Il existe néanmoins certaines exceptions pour lesquelles la chirurgie esthétique devient remboursable par l’assurance maladie.
En effet, comme dit précédemment, il existe des exceptions pour qu’une opération de chirurgie plastique soit remboursable.
Le remboursement est possible lorsque l’opération est faite pour des raisons de réparation. Dans ce cas, la chirurgie esthétique peut être prise en charge par l’Assurance Maladie.
Il est cependant différent en fonction de la zone du corps concernée.
Ainsi, parmi ces exceptions d’opérations prises en charge, nous pouvons retrouver l’abdominoplastie, l’otoplastie, la rhinoplastie…
La Sécurité Sociale prend en charge ces opérations en cas de :
Dans le cadre d’une opération chirurgicale mammaire, un remboursement n’est possible qu’en cas de :
En cas de récente grossesse, les opérations mammaires ne sont pas prises en charge. Il vous faudra d’ailleurs préciser la date de votre dernier accouchement avant toute chirurgie mammaire.
Enfin, une rupture objectivée doit être justifiée en cas de reprises de prothèses et s’assurer d’être remboursé.
L’otoplastie fait également partie des opérations remboursables sous conditions.
Effectivement, elle n’est remboursée que si le décollement des oreilles du patient entraîne un complexe ou une incommodité sociale.
La rhinoplastie est généralement catégorisée comme une chirurgie esthétique, non-remboursable.
Elle devient néanmoins une chirurgie prise en charge si elle a un but fonctionnel comme dans le cas :
Enfin, la chirurgie esthétique est remboursable pour les opérations visant à réparer certains traumatismes corporels. Traumatismes liés à des incidents passés (accidents de la route, brûlures graves…)
Si vous pensez répondre à l’un des critères ci-dessus et souhaitez plus d’informations, contactez-nous
Comme dit précédemment, la chirurgie réparatrice est totalement remboursée par la sécurité sociale.
Cependant, le chirurgien doit faire une demande de remboursement au médecin conseil de l’Assurance Maladie du patient. Ce processus nommé « entente préalable » est obligatoire pour toute demande de prise en charge.
En cas de réponse positive ou de manque de réponse dans les 3 semaines suivant la réception de la demande, le remboursement est considéré comme étant autorisé.
Attention !
Selon les opérations, si ces dernières sont faites en structures privées par exemple, il peut y avoir des dépassements d’honoraires pour le chirurgien et l’anesthésiste. Ces derniers ne seront pas pris en charge par la sécurité sociale. Les montants de ces dépassements d’honoraires devront être remboursés par les mutuelles.
En résumé, dans le cadre d’une chirurgie réparatrice, vous serez remboursés dans les structures publiques. Vous devrez potentiellement faire appel à votre mutuelle dans des structures privées. Le montant sera, au contraire, à vos frais si vous n’avez pas de mutuelle.
La mutuelle ne peut être utilisée qu’en cas de remboursement par la Sécurité Sociale.
Comme dit précédemment, lors de toute opération, des dépassements d’honoraires existent. Ils varient d’une opération à une autre (temps d’hospitalisation,…).
Votre mutuelle remboursera uniquement ces dépassements d’honoraires.
Ainsi, les cas de prise en charge par votre mutuelle sont ceux vus ci-dessus.
Pour les opérations mammaires par exemple, il sera nécessaire d’avoir :
Pour plus d’informations sur les remboursements par l’assurance maladie, cliquez-ici
Voici les principales exceptions et règles pour le remboursement de vos opérations chirurgicales.
Vous voilà conscients des majoritaires prises en charge par la Sécurité Sociale et par la Mutuelle dans le cadre d’opérations chirurgicales.
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Soumettez votre demande de rendez-vous et l’un de nos coordinateurs de soins aux patients vous contactera bientôt.
