Pour QUI et POURQUOI ?
Dr Gianfermi – Cabinets de Levallois-Perret et Paris Batignolles
Nous traitons les cancers cutanés à risque sur le visage et les zones fonctionnelles en chirurgie micrographique de Mohs (M-O-H-S) ou en slow Mohs, selon l’indication et le type de reconstruction. L’ensemble se fait en circuit court associant une prise en charge dermatologique, chirurgie plastique et histo-/anatomopathologie dédiées, avec reconstruction avancée le jour même (Mohs) ou après validation des marges (slow Mohs).
Pourquoi cette technique ?
Lorsque chaque millimètre compte comme cela est le cas pour le nez, les paupière, la lèvre, les oreilles, le canthus, etc… nous devons alors utiliser la technique la plus conservatrice pour un résultat optimal. L ’objectif n’est pas seulement d’enlever la tumeur : il faut guérir tout en préservant un maximum de tissu sain. La chirurgie de Mohs a été pensée pour cela. Elle permet un contrôle exhaustif des marges à chaque étape, en guidant les recoupes uniquement là où persiste la tumeur, puis une reconstruction sur-mesure.
L’équipe et l’infrastructure
- Dermatologue du centre : indication, cartographie, suivi oncologique et cutané.
- Chirurgien plasticien : Dr Gianfermi, exérèse en Mohs/slow Mohs et reconstructions avancées (plasties locales, lambeaux, greffes).
- Cabinet d’histopathologie/anatomopathologie partenaire, rompu à la lecture Mohs (coupes en congélation) et slow Mohs (coupes en paraffine avec immunomarquages).
- Bloc externe dédié, anesthésie locale, prise en charge coordonnée Levallois-Perret et Paris – Boulevard des Batignolles.
- Qu’est-ce que la chirurgie micrographique de Mohs ?
La Mohs (M-O-H-S) est une chirurgie cutanée étagée et cartographiée. On retire la tumeur visible en emportant une collerette très fine (généralement 1 à 2 mm) en périphérie et en profondeur. La pièce est aplatit, encrée, orientée, puis analysée au microscope immédiatement. Si des cellules tumorales persistent quelque part sur le pourtour, on le sait exactement et l’on recoupe uniquement ce secteur. On répète jusqu’à marges saines.
Idée directrice : contrôle maximal du pourtour et du plan profond à chaque étape, avec épargne tissulaire maximale et taux de guérison élevés.
Qu’est-ce que le slow Mohs ?
Le slow Mohs (Mohs différé) suit le même principe de cartographie complète, mais l’analyse se fait sur coupes en paraffine — plus longues à préparer, plus fines et plus précises pour certaines tumeurs, avec possibilité d’immunohistochimie (ex. SOX-10, MART-1) marquant spécifiquement certaines tumeurs. Les résultats reviennent en général sous 24–48 h. La reconstruction est réalisée après confirmation de marges saines. Le patient est alors laissé avec un pansement temporaire dans l’attente des résultats.
Pour quelles tumeurs ?
- Carcinome basocellulaire (CBC) : formes infiltrantes, sclérodermiformes ou nodulaires récidivantes, mal limitées et localisations esthético-fonctionnelles (nez, paupière, oreille, lèvre…).
- Carcinome épidermoïde (CEC) cutané à haut risque (taille, site à risque, différenciation, périnerveux, récidive).
- Tumeurs annexielles (p. ex. carcinome annexiel microkystique) et quelques tumeurs rares sélectionnées.
- Dermatofibrosarcome protubérant (DFSP) : intérêt de la cartographie complète des marges.
- Lentigo maligna / mélanome in situ du visage : le slow Mohs est privilégié, avec immunomarquages.
Ce qui n’est généralement pas indiqué : la technique de Mohs n’est pas la technique de référence pour tous les cancers cutanés. Pour un mélanome invasif, l’exérèse large standard selon les recommandations reste la règle, l’option étagée pouvant se discuter au cas par cas. Cela est également inutile si la tumeur est dans une zone ou les marge habituelle n’implique pas de complication fonctionnelle ou esthétique majeure.
Pourquoi cette technique réduit les marges « de sécurité » ?
En chirurgie classique, on emporte d’emblée des marges standardisées (quelques millimètres à plus d’un centimètre selon la tumeur), puis l’on échantillonne les bords. En Mohs, on commence avec 1–2 mm, parce que les marges sont analysées quelques minutes après l’éxérèse. On ajoute une reprise chirurgicale ensuite uniquement là où c’est positif. Conséquence : une perte de substance souvent plus petite pour un contrôle oncologique au moins équivalent, souvent supérieur dans les tumeurs à haut risque.
Déroulé d’une chirurgie en Mohs (jour J)
Repérage : photos, marquage, consentement, anesthésie locale.
1ʳᵉ passe :
Tumeur + collerette d’≈ 1 mm (1–2 mm selon le site) et fin plan profond.
Cartographie & lecture immédiate : la pièce est aplanie, encrée, orientée, puis passée au cryostat pour lecture au microscope. Délai typique 45–90 min.
Résultat au fauteuil :
Marges saines : on passe à la reconstruction.
Marges positives : on sait où et on pratique une 2ᵉ passe ciblée.
2ᵉ passe :
Emport périphérique sur le/les secteurs impliqués, nouvelle lecture immédiate.
3ᵉ passe :
Exceptionnelle.
Reconstruction : en continuité (Mohs) — de la suture simple au lambeau local ou greffe, selon la taille et la localisation. Les options ont été discutées en préopératoire pour aligner technique et priorités du patient.
Durée habituelle :
1 h 30 à 3 h selon le nombre d’étapes et la reconstruction.
Cycle d’une Mohs
Repérage → 1ʳᵉ passe (1–2 mm) → Cartographie & lecture →
Marges saines ? — oui → Reconstruction
└— non → 2ᵉ passe ciblée → Relecture → (rare) 3ᵉ passe
Et le parcours en slow Mohs
1ʳᵉ passe cartographiée avec marge étroite.
Paraffine + colorations (immuno si besoin).
Résultat J+1/J+2. Si sain → reconstruction planifiée rapidement. Si positif → 2ᵉ passe ciblée.
Intérêt majeur : précision accrue pour les lésions mélanocytaires in situ et certaines tumeurs peu nettes cliniquement.
Slow Mohs (différé)
1ʳᵉ passe → Paraffine (+/− immuno) → Résultat J+1/J+2 →
Sain ? — oui → Reconstruction
└— non → 2ᵉ passe ciblée
Avantages par rapport à l’excision « conventionnelle »
- Contrôle complet des marges à chaque étape.
- Épargne tissulaire (on retire moins de peau), meilleure fonction et esthétique (paupière, aile du nez, vermillon, hélix…).
- Taux de récidive plus faibles dans de nombreuses situations (CBC du visage, récidives, formes infiltrantes).
- Externe, anesthésie locale, suites en général simples.
- Reconstruction intégrée au même parcours de soins.
Reconstructions : Un arsenal complet, un choix raisonné
- Nous réalisons bien évidemment des Sutures esthétiques et plasties locales (avancement, rotation, transposition).
- Parfois des Lambeaux (bilobé, nasogénien, fronto-nasal, Mustardé, Tenzel…) selon les contraintes régionales.
- Les Greffes cutanées partielles ou totales sont réservées aux très grandes pertes de substance Le choix se fait au cas par cas, en intégrant taille et localisation de la perte de substance et priorités du patient(discrétion, symétrie, maintien de la fonction palpébrale ou labiale, respiration nasale…).
Logique d’épargne tissulaire
Excision standard : [ grand ovale retiré ]
Mohs : [ ovale final réduit ] + ajouts ciblés uniquement
Préparer votre venue
Manger légèrement ; apporter de quoi patienter entre les étapes.
Apporter la liste des traitements (anticoagulants/antiagrégants).
Prévoir un accompagnant si une reconstruction plus conséquente est anticipée.
Retour à domicile le jour même dans la majorité des cas.
Questions fréquentes
1) La Mohs est-elle adaptée à tous les cancers cutanés ?
Non. Indication privilégiée : carcinomes à haut risque et/ou mal limités. Pour le mélanome invasif, l’exérèse large standard prime ; les approches étagées se discutent en réunion pluridisciplinaire.
2) Pourquoi commencer avec 1 mm seulement ?
Parce que la lecture est exhaustive : on n’ajoute que là où il persiste de la tumeur, ce qui épargne du tissu sain.
3) Combien d’étapes ?
Le plus souvent une à deux. Trois reste rare.
4) Douleur et suites ?
Anesthésie locale. Suites généralement modérées, antalgiques usuels, soins locaux simples.
Mentions informatives
Ce contenu s’adresse au grand public et ne remplace pas une consultation. Les indications dépendent de l’examen clinique, de l’histologie et de la localisation.
